1. Persoonlijke-, medische- , verzekerings- en testament gegevens
Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil
1. Persoonlijke gegevens
Ondergetekende: (vergeet niet elke blad onderaan in te vullen en van handtekening te voorzien)
Voornaam: .........................................................................................
Famlienaam: .........................................................................................
Adres: ........................................................................................
Plaatsnaam: ..............................................Postcode:...........................
Telefoon ..........-.............................. / 06-........................................
Geboorteplaats: .........................................................................................
Geboortedatum: .........................................................................................
Nationaliteit: ..........................................................................................
Levens/geloofsovertuiging: ........................................................................
Gehuwd met: ..............................................................................................
Geregistreerd partner van: .........................................................................
Samenwonend met: ...................................................................................
Weduwe/weduwnaar van: ..........................................................................
Gescheiden van: ........................................................................................
Medische informatie
Naam huisarts: ..........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam .........................................................................................
Telefoon ..........-…...........................................................................
Ik heb een donorcodicil ingevuld: O ja / O nee
Ik heb een hersencodicil O ja / O nee (contact-tel: 020-5665499 of 020-4444330)
2. Persoonlijke uitvaartgegevens
Lid uitvaartvereniging: O ja O nee
Naam Vereniging:......................................................................................
Gewenste uitvaartverzorger (mag een ander zijn dan die van uitvaartvereniging/-verzekering)
Naam ........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam ..............................................Postcode:............................
Telefoon ..........-.............................. / 06-.........................................
Ik heb een uitvaartverzekering O ja O nee
Soort uitvaartverzekering O Natura / O Kapitaal/Geld / O Deposito
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer: : .....................................................................
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer: : ......................................................................
Ik heb een overlijdenrisicoverzekering O ja O nee
Verzekeringsmaatschappij: .......................................................................
Polisnummer: : .....................................................................
Er is een testament opgemaakt O ja O nee
Notaris ........................................................................................
Adres .......................................................................................
Plaatsnaam ..............................................Postcode:..........................
Telefoon ..........-.............................. / 06-.......................................
Naam: ………………………………………….. Handtekening …………………………………………..
Plaats: ………………………………………….. Datum: ……-………-………….
Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien |
Inhoudsopgave Uitvaartcodicil / Laatste Wensen Formulier
Inhoudsopgave Uitvaartcodicil / Laatste Wensen Formulier
1. Persoonlijke-, medische- , uitvaartverzekerings- en testament gegevens
2. Uitvaartexecuteur, begraven, cremeren, uitvaartwensen, laatste verzorging, opbaren
4. Bloemen, uitvaartsprekers, uitvaartmuziek, condoleance, consumpties
5. Bedankkaart, codicil/legaat, gedenk-/grafmomument, asbestemming
6. Uitvaartadressenlijst (rouwkaart)
7. Uitvaartadressenlijst (rouwkaart) -vervolg-
4. Bloemen, sprekers, muziek, condoleance, consumpties
4. Bloemen, sprekers, muziek, condoleance, consumpties
Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil
Bloemen:
Ik wil bloemen bij mijn uitvaartplechtigheid: O ja O nee O laat ik vrij
Indien ja, soorten: ………………………………………………………………………………………………………………………
Indien ja, kleuren: ………………………………………………………………………………………………………………………
Sprekers bij afscheid
O ja O nee O laat ik vrij
O Ik wil graag dat de volgende persoon spreekt op mijn uitvaar, is op de hoogte: O ja O nee
Naam: ............................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam ........................................................................................
Telefoon ..........-.............................. / 06-......................................
Muziek bij afscheid
O ja O nee O laat ik vrij
Ik wil live muziek: O ja O nee O laat ik vrij
Indien ja:
Ik wil graag dat de volgende persoon live optreed bij mijn uitvaart
Naam: ............................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam ........................................................................................
Telefoon ..........-.............................. / 06-......................................
Ik wil graag dat de volgende nummers worden gebracht:
1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
Indien ik geen live muziek wil c.q. dat niet mogelijk is, dan wil graag dat de volgende muziekstukken
uitgevoerd door worden afgespeeld :
1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
3. ........................................................................................
Condoleance na het afscheid
O ja O nee O laat ik vrij
Condoleance na afscheidsdienst in: O aula/kerk/koffiekamer crematorium/begraafplaats,
O anders namelijk in : ……………………………………………..
plaats: ……………………………………………..
Consumpties bij de condoleance
Ik heb horecawensen: O ja O nee O laat ik vrij
Indien ja, ik heb de volgende wensen: .…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Naam: ………………………………………….. Handtekening …………………………………………..
Plaats: ………………………………………….. Datum: ……-………-………….
Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien |
Wensen Asbestemming
Wensen Asbestemming
Ik wens dat mijn as wordt verstrooid O Ja O Nee O op 't verstrooiveld van crematorium....................................................... |
|
Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing O Ja O Nee |
|
Ik wens dat mijn as wordt bijgezet O Ja O Nee |
|
Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting O Ja O Nee |
|
Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen O Ja O Nee |
|
Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming, namelijk.................
|
NAAM |
HANDTEKENING ___________________ |
PLAATS _______________________________ |
DATUM ___________________________ |
Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet u dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien |
Terug naar inhoudsopgave Laatste Wensen
7. Vervolg Uitvaartadressenlijst rouwkaart
7. Vervolg Uitvaartadressenlijst rouwkaart
Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil
Vervolg Uitvaartadressenlijst
Heeft u een adresboekje, dan kunt u daarin ook aangeven wie een rouwkaart moeten krijgen. Dit door bij het adres de C van Condoleance te zetten en/of met een speciale kleur markeren met een markeerstift. Geef dan bij het Uitvaartcodicil aan waar dat adresboekje te vinden is.
Bij direct waarschuwen/rouwkaart kunt u d.m.v. van ja/nee aankruisen of deze persoon direct na uw overlijden gewaarschuwd moet worden en/of een rouwkaart moet hebben of juist niet.
Bij Relatie kunt u bij het laatst keuzevakje invullen b.v. koor, voetbalvereniging, bridgeclub etc.
Adresgegevens |
Direct waarschuwen |
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ E-mail adres: .................................@........................................... |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ........................................................................................ |
|
|
Naam: ………………………………………….. Handtekening …………………………………………..
Plaats: ………………………………………….. Datum: ……-………-………….
Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien |