Uitvaartcodicil / Laatste Wensenformulier

Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil

1. Persoonlijke gegevens

Ondergetekende: (vergeet niet elke blad onderaan in te vullen en van handtekening te voorzien)
Voornaam:        .........................................................................................
Famlienaam:     .........................................................................................
Adres:                 ........................................................................................
Plaatsnaam:       ..............................................Postcode:...........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-........................................
Geboorteplaats: .........................................................................................
Geboortedatum: .........................................................................................
Nationaliteit:      ..........................................................................................
Levens/geloofsovertuiging: ........................................................................
Gehuwd met: ..............................................................................................
Geregistreerd partner van: .........................................................................
Samenwonend met: ...................................................................................
Weduwe/weduwnaar van: ..........................................................................
Gescheiden van: ........................................................................................

Medische informatie
Naam huisarts: ..........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        .........................................................................................
Telefoon             ..........-…...........................................................................

Ik heb een donorcodicil ingevuld: O ja / O nee
Ik heb een hersencodicil O ja / O nee (contact-tel: 020-5665499 of 020-4444330)

2. Persoonlijke uitvaartgegevens

Lid uitvaartvereniging: O ja O nee
Naam Vereniging:......................................................................................
Gewenste uitvaartverzorger (mag een ander zijn dan die van uitvaartvereniging/-verzekering)
Naam                   ........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:............................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-.........................................

Ik heb een uitvaartverzekering O ja   O nee
Soort uitvaartverzekering O Natura / O Kapitaal/Geld / O Deposito
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer:                       : .....................................................................
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer:                      : ......................................................................
Ik heb een overlijdenrisicoverzekering O ja   O nee
Verzekeringsmaatschappij: .......................................................................
Polisnummer:                      : .....................................................................

Er is een testament opgemaakt   O ja   O nee
Notaris                ........................................................................................
Adres                   .......................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:..........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-.......................................

Naam: ………………………………………….. Handtekening …………………………………………..
Plaats: ………………………………………….. Datum: ……-………-………….

Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien

Inhoudsopgave Uitvaartcodicil / Laatste Wensen Formulier

1. Persoonlijke-, medische- , uitvaartverzekerings- en testament gegevens

2. Uitvaartexecuteur, begraven, cremeren, uitvaartwensen, laatste verzorging, opbaren

3. Condoleance, (uitvaart)kleding, uitvaartadvertenties, dragen, uitvaartvervoermiddel, rouwdienst, uitvaart-/afscheidslocatie, afscheid

4. Bloemen, uitvaartsprekers, uitvaartmuziek, condoleance, consumpties

5. Bedankkaart, codicil/legaat, gedenk-/grafmomument, asbestemming

6. Uitvaartadressenlijst (rouwkaart)

7. Uitvaartadressenlijst (rouwkaart) -vervolg-

4. Bloemen, sprekers, muziek, condoleance, consumpties

Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil

Bloemen:
Ik wil bloemen bij mijn uitvaartplechtigheid: O ja O nee O laat ik vrij
Indien ja, soorten: ………………………………………………………………………………………………………………………
Indien ja, kleuren: ………………………………………………………………………………………………………………………

Sprekers bij afscheid
O ja O nee O laat ik vrij
O Ik wil graag dat de volgende persoon spreekt op mijn uitvaar, is op de hoogte: O ja   O nee
Naam:                 ............................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ........................................................................................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-......................................

Muziek bij afscheid
O ja   O nee O laat ik vrij
Ik wil live muziek: O ja O nee O laat ik vrij
Indien ja:
Ik wil graag dat de volgende persoon live optreed bij mijn uitvaart
Naam:                 ............................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ........................................................................................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-......................................
Ik wil graag dat de volgende nummers worden gebracht:
1.                           ........................................................................................
2.                            ........................................................................................
3.                            ........................................................................................
Indien ik geen live muziek wil c.q. dat niet mogelijk is, dan wil graag dat de volgende muziekstukken
uitgevoerd door worden afgespeeld :
1.                           ........................................................................................
2.                            ........................................................................................
3.                            ........................................................................................

Condoleance na het afscheid
O ja   O nee   O laat ik vrij
Condoleance na afscheidsdienst in: O aula/kerk/koffiekamer crematorium/begraafplaats,
                                                                 O anders namelijk in : ……………………………………………..
                                                                                                     plaats: ……………………………………………..

Consumpties bij de condoleance
Ik heb horecawensen: O ja O nee O laat ik vrij
Indien ja, ik heb de volgende wensen: .…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien

Wensen Asbestemming

Ik wens dat mijn as wordt verstrooid O Ja O Nee O op 't verstrooiveld van crematorium....................................................... O op zee vanaf een boot, bij .................................................................... O boven zee vanuit een vliegtuig, boven................................................... O elders,namelijk........................................................................................
Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing O Ja O Nee
Ik wens dat mijn as wordt bijgezet O Ja O Nee O in het columbarium van crematorium/begraafplaats ................................... O in de algemene nis, in afwachting van beslissing mijn nabestaanden O in het familie-/urnengraf van crematorium/begraafplaats .............................. O elders namelijk............................
Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting O Ja O Nee
Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen O Ja O Nee
Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming, namelijk................. ..............................................................................................................................

NAAM ________________________	HANDTEKENING ___________________

PLAATS _______________________________	DATUM ___________________________

Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet u dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien

Terug naar inhoudsopgave Laatste Wensen

7. Vervolg Uitvaartadressenlijst rouwkaart

Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil

Vervolg Uitvaartadressenlijst
Heeft u een adresboekje, dan kunt u daarin ook aangeven wie een rouwkaart moeten krijgen. Dit door bij het adres de C van Condoleance te zetten en/of met een speciale kleur markeren met een markeerstift. Geef dan bij het Uitvaartcodicil aan waar dat adresboekje te vinden is.

Bij direct waarschuwen/rouwkaart kunt u d.m.v. van ja/nee aankruisen of deze persoon direct na uw overlijden gewaarschuwd moet worden en/of een rouwkaart moet hebben of juist niet.

Bij Relatie kunt u bij het laatst keuzevakje invullen b.v. koor, voetbalvereniging, bridgeclub etc.

Adresgegevens	Direct waarschuwen	Rouwkaart
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee
Naam: ........................................................................................ Adres: ........................................................................................ Plaatsnaam: .......................................Postcode:......................... Telefoon: ..........-.............................. / 06-................................... E-mail adres: .................................@........................................... Relatie: O Familie, O Goede vriend(in), O kennis, O ………………..	O ja, O nee	O ja, O nee

Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien

Hulp bij afscheid en verwerking

checklist:

Direct te doen na overlijden

wat zijn de kosten?

Overzicht kosten onderdelen

waar moet je op letten?

Het regelen van een uitvaart

1. Persoonlijke-, medische- , verzekerings- en testament gegevens

Inhoudsopgave Uitvaartcodicil / Laatste Wensen Formulier

Inhoudsopgave Uitvaartcodicil / Laatste Wensen Formulier

4. Bloemen, sprekers, muziek, condoleance, consumpties

4. Bloemen, sprekers, muziek, condoleance, consumpties

Wensen Asbestemming

Wensen Asbestemming

7. Vervolg Uitvaartadressenlijst rouwkaart

7. Vervolg Uitvaartadressenlijst rouwkaart

veel geraadpleegde onderwerpen

Geen testament

Geen testament

Kist of ander omhulsel

Gebruik van een lijkwade

Wettelijke voorschriften vervoermiddel

Wettelijke voorschriften vervoermiddel

Niet of onvoldoende verzekerd

Voor eigen rekening

Codicil

Codicil

Milieueisen en uitvaart

Milieueisen rondom de uitvaart

algemene informatie

Wij steunen

meer informatie